• OBJAVLJENO: 26.06.2013.
Prijavni obrazac

 

Obrazac Prijave:

 

1.

Ime ( ime roditelja) prezime

 

 

2.

JMBG

 

 

3.

Prebivalište

 

 

4.

Broj lične karte (organ koji je izdao)

 

____________izdate od ______________

 

5.

Kontakt telefon

 

 

6.

Broj članova porodičnog domaćinstva u kojem živite.

 

 

7.

Od kog datuma ste zdravstveno neosigurani

 

8.

Da li iko od članova domaćinstva ostvaruje zdravstvenu zaštitu i po kom osnovu

DA

__________________

 

NE

 

9.

Da li imate ličnih dugovanja prema Fondu zdravstvenog osiguranja

 

DA

 

NE

 

10.

Da li poslodavac kod koga radite ili ste radili ima dugovanja zbog ne uplate zdravstvenog osiguranja

 

DA

 

NE

11.

Da li ste prijavljeni na evidenciju kod Službe za zapošljavanje

DA

NE

12.

Da li ste korisnik socijalne zaštite

DA

 

NE

13.

Da li ostvaruje novčana primanja po bilo kom osnovu

DA

NE

14.

Da li ste pripadnik boračke populacije

DA

NE

 

15.

Da li ste stariji od 65 godina starosti

 

DA

NE

 

 

 

DATUM, ____________________2013. godine                                                  Potpis

 

_______________________

 

 

 


webmail kanton gorazdewebmail
Copyright © 2005-2019. BPK Goražde.
Sadržaji s ovih stranica mogu se prenositi bez posebne dozvole, uz OBAVEZNO navođenje izvora.